附件1

广东省人民调解员等级评定申请表

姓名
年龄
性别
照片

（小一寸近期免冠蓝底）
民族
政治面貌
所在调解

组织名称
累计从事调解工作年限
申请等级	□四级	□三级	□二级	□一级	评审	□初次	□晋级
调解

工作

经历

（从经备案担任调解员的前一项工作经历写起）

调解纠纷

案件数及

相关情况	（说明申请人所办理的调解案件数量（含达成书面调解协议的比例）、调解成功率、调解过典型调解案例、有关案例被报道宣传情况、撰写的调解工作信息、简报、单位工作总结、业务文章等）
近两年

参加

调解

培训情况	（说明申报人何时参加何单位举办的调解业务培训班）
何时

何地

获得

何级

表彰	（说明时间、表彰、表扬单位、荣誉称号、媒体名称）
本人承诺：所提交的材料真实，符合所申请的人民调解员等级要求。

承诺人：
所在

人民

调解

组织

意见

（盖章）

年 月 日
所在

辖区

司法所

意见

（盖章）

年 月 日
等级

评定

机构

意见

□县级

（盖章）

年 月 日
□市级

（盖章）

年 月 日

□省级

（盖章）

年 月 日