2018年5月2日，乐昌市庆云镇上龙锑矿有限公司⁺90 水平运输巷井A63采区发生一起一般触电事故，造成一人死亡，死者为王远发，男，汉族，45岁，云南省广南县南屏镇花榜村人。该事故造成的直接损失约200万元。

　　为尽快查清事故发生的原因，依法追究有关责任者的责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，乐昌市人民政府于5月10日成立了乐昌市庆云镇上龙锑矿有限公司一般触电事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市委常委、常务副市长黄艺坤同志任组长，成员由市安监局、公安局、监察委、人社局、总工会等单位和部门有关人员组成。乐昌市人民政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《生产安全事故应急处置评估暂行办法》(安监总厅应急〔2014〕95号)等法律法规规定，依法聘请3名有关方面的专家参与事故调查技术分析。

　　事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查询问、现场勘测、查阅资料和综合分析等方式，查明了事故的经过、原因、人员伤亡及经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出来的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故发生单位概况

　　乐昌市庆云镇上龙锑矿有限公司位于乐昌市庆云镇，成立于2015年，为年产3万吨地下开采锑矿，项目注册资本170万元。该企业2016年取得营业执照，统一社会信用代码：91440281351177318C；2016年11月取得安全生产许可证，证号：（粤）FM安许证字〔2016〕Fb009︱︱︱2，有限期至2019年2月1日；2017年2月取得采矿许可证，证号：C4400002010073120071529,有限期至2020年8月10日。企业法定代表人为邓和平，目前约有员工46人，其中矿井作业人员约20人，经营范围为地下开采锑矿。

　　该矿山已开采多年，形成了完善的开拓系统，地表工业场地及辅助生产设施均较为完善。矿井为斜井开拓方式，有一个主斜井和一个回风斜井，形成两个安全出口。两个井口水平相距680m。主斜井口标高为⁺410.35m，回风斜井口标高为⁺383.04m。主斜井坡度27^。，斜长约400m。沿主斜井分别开拓⁺225 m中段、⁺240 m中段、⁺262 m中段、⁺295 m回风巷道。每个中段开拓主运输平巷，沿平巷开拓穿脉巷道见矿体后，沿矿脉走向两边开掘平巷并布置采场。

　　二、事故发生经过及应急救援处置情况

　　（一）事故发生经过

　　5月2日凌晨3时30分左右，乐昌市庆云镇上龙锑矿有限公司作业人员王远发、王高文、贺国军三人下矿井到+90水平运输巷A63工作面出渣。凌晨4时多，三人出了7斗渣，将斗车从A63工作面运到A60车场，之后再用机车将7个空斗拉回A63工作面。快到工作面时，贺国军发现王远发倒在地面上昏迷不醒。贺国军就和王高文一起将王远发扶起来，然后王高文在空斗车里抱住王远发，贺国军将两人推到A60车场。

　　到达A60车场，贺国军打电话给值班班长朱方奎，告诉他事故情况，之后井下三个作业人员坐斗车返回地面。6时10分左右，朱方奎向经理何文韬报告事故情况，何文韬立即联系庆云镇卫生院并派人去接卫生院刘海清医生，然后和矿部管理人员赶往矿井口。井下三人回到地面以后，何文韬等人对王远发进行急救。6时25分左右，庆云镇救护车抵达，医护人员对王高文进行抢救。6时40分左右，经抢救无效，医护人员宣布王远发死亡。6时55分，何文韬向公司主要负责人杨小勇报告了事故。

　　（二）事故应急救援情况

　　1、信息接报及响应情况

　　5月2日6时40分，事故发生后，乐昌市庆云镇上龙锑矿有限公司经理何文韬向庆云镇政府报告了事故情况，庆云镇政府接到报告后立即启动事故应急响应，迅速组织政府、卫生院、派出所等单位赶到现场，开展现场救援及善后处置工作。6时58分，乐昌市安全生产监督管理局接到乐昌市庆云镇上龙锑矿有限公司报告后，立即将情况向乐昌市政府汇报，局长邓新建立即组织监管一股、执法大队、应急办等赶赴现场协助善后处置工作。乐昌市政府接到报告后，市委常委、常务副市长黄艺坤组织相关部门在乐昌市庆云镇上龙锑矿有限公司召开事故处置协调会议，部署事故调查和善后工作。

　　2、事故应急处置基本情况

　　事故发生后5时40分左右，朱方奎接到报告，立即安排立即安排当班王高文、贺国军把王远发抱到斗车上拉上来。6时10分左右，朱方奎到公司向公司经理何文韬、副经理何建标报告了疑似炮烟中毒事故，何文韬立即启动公司生产安全事故应急预案，组织人员开展救援工作。随即何文韬、何建标两人立即赶到主斜井口，王远发已被抱到主斜井口，何文韬随即从推斗班休息室拿出一块板放到推斗班休息室门口，让王远发平躺。何建标、朱方奎交替对王远发做心肺复苏按压抢救。何文韬即安排副经理邹日新开车到庆云镇医院接刘清海医生，刘清海医生带好应急抢救箱于6时19分左右到达主斜口参加抢救，救护车及随车医务人员于6时23分左右亦随后赶到，至6时39分宣布抢救无效死亡。

　　3、医疗救治和善后情况

　　庆云镇卫生院组织医护人员对王远发进行全力抢救，出动救护车一次。

　　5月5日，乐昌市庆云镇上龙锑矿有限公司与死者家属达成补偿协议，已赔偿死者家属76万元。5月7日，死者遗体火化。5月8日，死者家属返回云南老家。善后处理工作至此完成。

　　4、应急处置和评估结论

　　（1）事故单位事故发生后应急响应程序正确，先期处置妥当，应急管理规章制度的建立和执行情况良好，预案编制前进行了风险评估和应急资源调查，应急预案的编制、培训、演练、执行等方面基本符合要求，基本落实了应急救援队伍、人员、装备、物资储备、资金保障等方面要求。

　　（2）事故应急响应程序正确，所成立的事故现场指挥部，应急处置措施执行到位，现场管理和信息发布符合要求。

　　（三）人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成一人死亡。死者王远发，男，汉族，公民身份号码5326271973*******X，45岁，住址为云南省广南县南屏镇花榜村。

　　依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）等标准和规定，核定事故造成直接经济损失约200万元。

　　三、事故原因及性质

　　事故调查组通过现场勘验、调查询问、查阅相关资料，综合分析，查明了事故原因。

　　（一）直接原因

　　作业人员王远发安全意识淡薄、作业疏忽大意，违反了乐昌市庆云镇上龙锑矿有限公司地下作业操作规程。王远发在地下作业时，将工作服脱去，身上只穿了内裤和水鞋作业。在经过A62工作面时，发现装矿机电缆线在地面，电缆接头有漏电，就将电缆线挂回墙上，漏电的接头接触王远发的小腿处导致触电身亡（因未着工作服，小腿裸露在外）。这是造成事故的直接原因。

　　事故现场线路状况：+90水平运输巷A62工作面设置有一台耙渣机，为380V供电电压，事故现场电缆线未按规定悬挂，放置在地，电缆破皮存在漏电。 

　　（二）间接原因

　　2、乐昌市庆云镇上龙锑矿有限公司安全教育培训不到位。公司安全培训流于形式，没有开展针对性的安全培训，作业人员缺乏安全意识和自我保护意识。调查发现，在日常井下作业中，时有工人不佩戴个人防护用品的现象。此次事故中，井下作业人员王远发在作业时将工作服脱去直接作业，以致发生触电事故。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，乐昌市庆云镇上龙锑矿有限公司“5·2”一般触电事故是一起生产安全责任事故。

　　四、对责任单位、相关责任人员的处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）等相关法律、法规的规定，按照事故调查“四不放过”原则，事故调查组建议对事故责任单位、相关责任人员作如下处理：

　　（一）因在事故中遇难免于追责人员

　　王远发，乐昌市庆云镇上龙锑矿有限公司矿工，在井下作业时违反公司的井下作业操作规程，未按规定佩戴个人防护用品，作业时擅自将工作服脱去造成触电事故，对本次事故发生负有直接责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条[1]的规定，鉴于其已在本次事故中死亡，建议免于追究责任。

　　（二）建议给予处罚的单位和人员

　　1、乐昌市庆云镇上龙锑矿有限公司作业现场监管不到位、安全教育培训不到位，对事故负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六款[2]、第二十五条第一款[3]的规定，建议由乐昌市安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条[4]规定，对乐昌市庆云镇上龙锑矿有限公司给予行政处罚。

　　2、杨小勇，乐昌市庆云镇上龙锑矿有限公司安全生产主要负责人，对乐昌市庆云镇上龙锑矿有限公司作业现场监管不到位、安全教育培训不到位负有领导责任，对事故的发生负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款[5]的规定，建议由乐昌市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款[6]的规定，对杨小勇给予行政处罚。

　　3、朱方奎，乐昌市庆云镇上龙锑矿有限公司值班班长，未认真履行安全生产管理职责，未能及时制止作业人员的违规操作行为，对事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六款[7]的规定，建议由乐昌市安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条[8]规定，对朱方奎给予行政处罚。

　　五、事故教训及事故防范措施建议

　　（一）事故教训

　　1、作业人员安全意识淡薄、违章作业。王远发安全意识和自我保护意识淡薄，在作业过程中脱去工作服，身体皮肤裸露在外接触到漏电的电缆接头，直接导致事故的发生。

　　作业人员安全意识淡薄、违章作业是造成该企业安全生产主体责任不落实、现场监管不到位、事故多发易发的根源。

　　2、企业主体责任没有有效落实。乐昌市庆云镇上龙锑矿有限公司的操作规程多流于形式，没有落实到员工身上，操作规程的执行缺乏有效监督；对作业人员的安全教育培训针对性不强，作业人员的标准化作业和行为养成与安全生产的要求差距甚远。企业的安全生产主体责任没有落到实处。

　　（二）事故防范措施建议

　　1、吸取事故教训，落实现场安全管理责任。乐昌市庆云镇上龙锑矿有限公司要从这起事故中吸取深刻教训，落实安全生产管理制度，要进一步落实各项安全管理制度和岗位责任制，加大对作业现场的安全管理，及时制止违章作业行为，加大对违章违规行为的查处力度；要及时督促、检查安全生产责任制的落实情况，真正做到制度管人，责任到人，使“安全第一，预防为主，综合治理”的方针落到实处。

　　（二）全面开展隐患排查，加强隐患治理。乐昌市庆云镇上龙锑矿有限公司要在企业范围要开展地毯式的安全排查工作，对照生产安全事故隐患判别和危险因素辨识要求，认真查找存在的安全隐患，并组织整改，确保安全。

　　（三）加强对作业人员的安全教育培训。乐昌市庆云镇上龙锑矿有限公司要建立健全全员安全教育培训制度，加强作业人员安全教育和技能培训，提高作业人员的安全意识和自我保护意识，清楚知道并严格遵守相关操作规程。

　　（四）落实属地监管责任，加强监督检查力度。针对此次事故造成的严重负面影响，乐昌市庆云镇要吸取事故教训，加强安全监管队伍建设，健全完善安全监管工作制度；在执法监察工作中，要不断创新工作方式方法，加强经常化监督检查，提高执法效果，坚决遏制生产安全事故的再度发生。

　　（五）强化行业安全监管，开展安全大检查。有关部门和各生产经营单位应吸取此次事故教训，检讨安全生产监管存在的问题，改进和完善今后的安全监管工作，减少和避免类似事故的发生。针对此次事故暴露的突出问题，市安监局根据行业监管职能责令乐昌市庆云镇上龙锑矿有限公司进行停产整改，并组织开展安全生产大检查，对辖区的非煤矿山企业进行全面彻底排查，及时消除事故隐患，确保我市安全生产形势稳定好转。