2017年12月6日，广东利生源生物饲料有限公司烘干车间发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，死者黄宗梁，男性，汉族，46岁，广东韶关乐昌市大木丘村黄桥头组人。该事故造成直接经济损失约130万元。
为尽快查清事故发生的原因，依法追究有关责任者的责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，乐昌市人民政府于12月11日成立了广东利生源生物饲料有限公司“12·6”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市委常委、常务副市长宋在军同志任组长，成员由市安监局、公安局、监察局、人社局、总工会、市工业园等单位和部门有关人员组成，并邀请乐昌市人民检察院派人参加。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查询问、现场勘测、查阅资料和综合分析等方式，查明了事故的经过、原因、人员伤亡及经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出来的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
广东利生源生物饲料有限公司（以下简称利生源）成立于2010年5月31日成立，注册号914402815572529932。公司注册地址位于乐昌市乐廊路六公里东莞东坑（乐昌）产业转移工业园区内，注册资本1000万元，其中固定资产投资1146万元。公司类型为有限责任公司。经营范围为生成、销售：单一饲料、配合饲料、农产品、农副产品；开发饲料配方及技术成果转让；经营本企业自产产品及技术的出口业务和本企业所需的原辅材料、机械设备、配件及技术的进口业务。
二、事故基本情况
（一）事故经过
2017年12月6日13点整利生源公司正常上班，13：30分质检员曹素容例行检查到烘干车间1号烘干炉，1号烘干炉操作员黄宗梁（死者）正在烘干炉旁，机器正常运作；车间主任陈水平与维修工正在烘干车间维修3号烘干炉的气缸。1点40到50分，陈水平和陈良丙从仓库领取维修零件回来后发现（死者）黄宗梁背靠烘干设备，双脚离地，头和手在烘干设备内，机器当时还在运转，车间主任陈水平立刻冲向控制柜关停机器，使机器停止运行。
（二）死亡人员基本情况
黄宗梁，男，46岁，身份证号：4402811987*******7，广东韶关乐昌市大木丘村黄桥头组人，广东利生源生物饲料有限公司烘干车间1号烘干炉操作员。
（三）人员伤亡和直接经济损失情况
事故共造成1人死亡，无人员受伤，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）等标准和规定，核定事故造成直接经济损失约为130万元。
三、事故应急救援处置情况
（一）事故信息接报及响应情况
12月6日13点50分，乐昌市产业园管委会接到利生源公司电话，该企业烘干车间发生一起事故；14时30分管委会将事故情况上报乐昌市安监局；14时00分左右，产业园管委会副主任刘贤汉、农业局副局长刘永明等相关部门负责人赶到现场开展现场救援和善后工作；15时30，乐昌市安监局将事故情况上报乐昌市人民政府和韶关市安监局。
事故发生后，乐昌市人民政府及相关部门立即启动乐昌市突发公共事件总体应急预案，安监局局长邓新建接报后立即带领市安监局相关股室人员赶赴现场了解情况，指导事故救援处置。韶关市安监局应急办主任周卫新接报后带领有关科室人员赶到事故现场，指导事故调查和善后处理工作。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，利生源公司车间主任陈水平车间主任陈水平立刻冲向控制柜关停机器，使机器停止运行。13点48分左右打电话通知总经理王莹。13时50分左右，利生源总经理王莹立即启动公司生产安全事故应急预案，组织人员开展救援工作，13点55分左右拨打120，同时将事故上报产业园管委会。
14时10分，产业园管委会成立救援指挥部。总指挥由产业园管委会副主任刘贤汉担任，具体负责指挥现场救援，后勤保障等工作。
（三）医疗救治和善后情况
14时15分，120急救人员到达利生源公司烘干车间实施现场急救，经医护人员现场确认黄宗梁已无生命迹象。
14时50分，利生源公司公司拨打110；15时30分左右公安人员到达现场，并对现场进行勘察。
16点40分，殡仪馆到现场收殓尸体。
12月17日，经管委会所调解，利生源公司和死者家属达成赔偿协议。
四、事故原因及事故性质
事故调查组通过现场勘验、调查询问、查阅相关资料，综合分析，查明了事故原因。
（一）直接原因
黄宗梁违反了利生源公司操作规程和安全管理制度，未经质检员允许，机器未停止运行的情况下，独自打开1烘干炉观察口，用手触摸烘干炉内饲料，导致双手被卷入烘干炉内，最后伤重死亡。作业人员违规操作是此次机械伤害事故发生的直接原因。
（二）间接原因
事故发生责任单位广东利生源生物饲料有限公司安全管理制度不落实，安全教育培训不到位。利生源未落实安全生产主体责任，对新入职员工仅仅通过老带新的办法教导新员工如何操作机器，未对新进员工进行正式的安全教育培训，深入学习安全操作规程和安全管理制度，致使员工安全意识淡薄，违反操作规程，从而导致事故的发生。
（三）事故性质
广东利生源生物饲料有限公司“12·6”一般机械伤害事故是一起由于作业人员意识淡薄，忽视安全，违规操作所引起的一般生产安全责任事故。
五、对责任单位、相关责任人员和属地监管责任单位的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）等相关法律、法规的规定，按照事故调查“四不放过”原则，事故调查组建议对事故责任单位、相关责任人员和负有属地监管责任单位作如下处理：
（一）事故责任单位
广东利生源生物饲料有限公司。安全管理制度不落实，现场安全管理不到位，未能及时制止操作人员违规操作，根据对事故发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款[1]、第二十五条第一款[2]的规定，对广东利生源生物饲料有限公司“12·6”一般机械伤害事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条[3]规定，建议由乐昌市安全生产监督管理局依法对广东利生源生物饲料有限公司给予相应的行政处罚。 （二）事故发生单位相关责任人
1、王莹，广东利生源生物饲料有限公司法定代表人、总经理。作为公司安全生产第一责任人，未认真履行安全生产职责，未督促落实本公司安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，导致公司安全生产管理存在漏洞。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条[4]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款[5]建议由乐昌市安全生产监督管理局对王莹给予相应的行政处罚； 2、黄宗梁，广东利生源生物饲料有限公司烘干车间1号烘干炉操作员。在工作中忽视自身工作场所存在的危险因素，安全意识淡薄，没有遵守公司安全管理制度，违规操作，从而导致事故的发生，是事故发生的直接责任者，同时也是事故发生的主要责任者，但鉴于其已在事故中死亡，故不在追究。
六、整改措施和建议
这起事故造成了人员伤亡和经济损失，教训十分深刻，反映出企业的安全生产管理工作不到位，安全生产制度不落实等问题。为了深刻吸取这次事故教训，举一反三，引以为戒，防止类似事故的再次发生，提出如下防范措施和整改建议：
（一）落实现场安全管理责任。广东利生源生物饲料有限公司要从这起事故中吸取深刻教训，落实安全生产管理制度，加强车间现场的安全管理，坚决杜绝从业人员违反操作规程或者安全管理规定作业等违规行为的发生。
（二）加强教育培训力度。广东利生源生物饲料有限公司要召开全体员工大会，通报事故情况，用血的教训对员工进行一次安全教育。同时，要加强员工的安全教育培训力度，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，切实增强员工的安全意识、防范事故和应急处置能力，防止同类事故的再次发生。
（三）落实属地监管责任。针对此次事故造成的严重负面影响，管委会要吸取事故教训，举一反三，加强安全监管队伍建设，健全完善安全监管工作制度；在执法监察工作中，要不断创新工作方式方法，加强经常化监督检查，提高执法效果，坚决遏制生产安全事故的再度发生。
（四）强化安全监管。针对此次事故暴露的突出问题，乐昌市农业局、安监局等相关部门根据行业监管职能责令相关单位进行整改，并组织开展一次安全生产大检查，对全市相关行业进行全面彻底排查，及时消除事故隐患，确保我市生产行业安全生产形势稳定运转。
乐昌市安全生产委员会办公室
2018年1月31日
[1]、《中华人民共和国安全生产法》第二十二条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况; [2]、《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 3、《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：
(一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款;
[3]、《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 3、《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：
(一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款;
[4]、《中华人民共和国安全生产法》第十八条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(四)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患; [5]、《中华人民共和国安全生产法》第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款;
粤公网安备 44028102000034号
