2015年6月13日上午8时40分左右，韶关市第一建筑工程公司乐昌市永乐城房地产开发项目C13栋施工工地发生一起起重伤害事故，造成一名农民工死亡，一名农民工受轻伤，死者周冬元，男，汉族，44岁，四川省莲安县海田乡人。该事故造成经济损失约80万元。
为尽快查清事故发生的原因，依法追究有关责任者的责任，市政府于2015年6月15日成立了乐昌市永乐城房地产开发项目C13栋施工工地“6·13”起重伤害事故调查组，调查组由常务副市长高忠任组长，市政府办副主任石贵兴、市安监局局长何毅华任副组长，成员由市安监局、检察院、监察局、公安局、住建局、总工会、人社局、乐城街道办事处等单位和部门的有关人员组成。
调查组通过查阅有关资料、询问有关人员和分析论证，查清了事故发生的经过、原因和性质，分清了责任。现报告如下：
一、相关单位概况
（一）韶关市第一建筑工程公司基本情况
该公司是一家具有独立企业法人资格的全民所有制公司（注册号：440200000001587），主要从事房屋建筑工程施工总承包壹级，水利水电施工总承包贰级，市政公用工程施工总承包贰级，建筑装修装饰工程专业承包贰级，土石方工程专业承包贰级，地基与基础工程专业承包叁级，公路工程施工总承包叁级，机电设备安装工程专业承包叁级，钢结构工程专业承包贰级，城市园林绿化叁级，土地整理、垦复项目，销售：沙、碎石、建筑装饰材料。
（二）韶关市第一建筑工程公司与乐昌市恒基房地产开发有限责任公司的关系
乐昌市永乐城住宅小区北区C6-C9、C11-C13、C15-C17栋工程的发包人为乐昌市恒基房地产开发有限责任公司，施工承包人为韶关市第一建筑工程公司。根据双方签订的施工合同，工程内容为商业及住宅建筑结构主体（不含电梯、外墙装修、水电安装及排污排水等附属工程）。
（三)韶关市第一建筑工程公司与清远市信义机电安装有限公司的关系
韶关市第一建筑工程公司（甲方）与清远市信义机电安装有限公司（乙方）为永乐城C13栋物料提升机安装与维护保养的合同关系。根据双方签订的合同，物料提升机经安装验收合格后，使用单位（甲方）或租赁单位在使用过程中必须按照国家的有关规定及乙方的指导和要求对其定期进行维护保养并做好相关记录备查，并不得私自拆卸（或顶升加节、附墙），否则，该过程中发生的一切安全事故由甲方负责，与乙方无关。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2015年6月8日左右，乐昌市永乐城房地产开发项目C13栋工地现场带班负责人李建明通知物料提升机安拆工作带班负责人周晓鸿，可以对C13栋工地物料提升机进行拆除。
2015年6月13日上午8:30左右，周晓鸿等一帮工人在C13栋工地八楼装卸物料提升机拉杆，准备对物料提升机进行拆除。其中周冬元、蒋定国、张小平3名安拆工人乘坐吊笼至8楼，由于井字架拉杆卡住吊笼造成物料提升机电脑控制开关失灵，引起马达空转，吊笼突然从8楼急速下滑至3楼，吊笼里周冬元被弹出掉落至一楼楼面（一楼下面有2层楼为地下停车场）。
（二）事故救援和事故报告情况
事故发生后，周晓鸿马上拨打120电话求救。约20分钟过后，医院救护人员赶到现场。经医生现场检查确认，周冬元颅脑损伤合并创伤性休克死亡。
项目部在事故发生后按规定向有关政府部门报告了事故情况。市安监局接到报告后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定及时向韶关市安监局、乐昌市政府和有关部门报告了事故，并于当天上午派出人员赶往事故现场勘查、取证。
三、事故原因、类别和性质
（一）直接原因
1.作业人员未持证上岗。周冬元、蒋定国、张小平3名工人未取得省级建设行政主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作证就从事物料提升机拆除工作，违反了《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》（JGJ 88-2010）第9.1.1条的规定。
2.作业人员违规作业。周冬元、蒋定国、张小平3名工人乘坐物料提升机吊笼违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》（JGJ 88-2010）第11.0.3条和《物料提升机安全规程》的有关规定。该行为不符合“物料提升机严禁载人”的使用管理规定。作业人员违规作业是此次事故发生的主要原因。
3.作业人员安全意识淡薄。周冬元、蒋定国、张小平3名工人乘坐吊笼上高处作业，对起重机械设备物料提升机的危险性认识不足，未能认识到一旦吊笼被卡住或者控制失灵，极可能严重伤到吊笼里面的人员。作业人员安全意识不强，贪图方便，从而导致事故的发生。
（二）间接原因
1.擅自拆除物料提升机。永乐城C13栋工地现场带班负责人李建明认为C13栋主体工程已基本完工，可以不再使用物料提升机，于是擅自通知周晓鸿对物料提升机进行拆除。
2.现场安全管理工作缺位。韶关市第一建筑工程公司乐昌市永乐城北区工程项目部现场管理人员没有履行好现场安全管理的职责，未能杜绝违规作业行为的发生。
3.安全教育培训不到位。乐昌市永乐城北区工程项目部未对上述员工进行正式的安全教育培训，对员工的安全教育培训不到位导致员工安全意识淡薄，忽视自身工作场所存在的危险因素，导致违规行为的发生。
（三）事故类别：起重伤害事故
（四）事故性质
乐昌市永乐城房地产开发项目C13栋施工工地“6·13”起重伤害事故是一起由于现场管理较混乱，安全管理缺位，作业人员安全意识淡薄，忽视安全，违规操作所引起的一般生产安全责任事故。
四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理意见
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全生产监督管理总局令第77号）等法律、法规的有关规定，建议对事故中的相关单位、相关责任人做如下处理：
(一)事故责任单位，韶关市第一建筑工程公司。一是现场特种作业人员未持证上岗，对员工的安全教育培训不足，员工安全意识淡薄。二是公司没有严格督促作业人员按照岗位安全规程进行操作。三是公司现场管理混乱，安全管理人员没有履行好现场安全管理的职责。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十七条、第四十一条的规定，对乐昌市永乐城房地产开发项目C13栋施工工地“6·13”起重伤害事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议由乐昌市安全生产监督管理局对韶关市第一建筑工程公司给予相应的经济处罚。
（二）朱敏锐，韶关市第一建筑工程公司法定代表人。作为公司安全生产第一责任人，未认真履行安全生产职责，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对乐昌市永乐城房地产开发项目C13栋施工工地“6·13”起重伤害事故的发生应负主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议由乐昌市安全生产监督管理局对朱敏锐给予相应的经济处罚。
（三）周冬元，乐昌市永乐城房地产开发项目C13栋工地工人。未持证上岗，在作业中安全意识淡薄，忽视乘坐吊笼上高处作业所存在的危险因素，违规作业，从而导致事故的发生，对事故的发生应负主要责任，但鉴于其已在事故中死亡，故不再追究。
（四）李建明，乐昌市永乐城房地产开发项目C13栋工地现场带班负责人。擅自通知拆除物料提升机，导致现场安全管理工作缺位，造成事故的发生，是事故发生的直接责任者，也是事故发生的主要责任者，建议由韶关市第一建筑工程公司乐昌市永乐城北区工程项目部按公司规章制度对其予以处理，并将处理情况报乐昌市安全生产监督管理局备案。
（五）陈玉新，乐昌市永乐城房地产开发项目C13栋施工工程负责人。对该工程管理不力，导致现场施工管理混乱，对事故的发生负有主要责任，建议由韶关市第一建筑工程公司乐昌市永乐城北区工程项目部按公司规章制度对其予以严厉批评教育和从严处罚，并将处理情况报乐昌市安全生产监督管理局备案。
（六）王翠玲，韶关市第一建筑工程公司乐昌市永乐城北区工程项目部项目经理。未能协助公司法定代表人把公司安全生产规章制度和操作规程很好地贯彻落实到本项目的安全生产工作中，导致该项目安全管理存在漏洞，对事故的发生负有领导责任，建议由韶关市第一建筑工程公司按公司规章制度对其予以处理，并将处理情况报乐昌市安全生产监督管理局备案。
五、防范措施
（一）规范项目管理。韶关市第一建筑工程公司作为乐昌市永乐城房地产开发项目主体工程的总承包单位，应建立健全各级安全生产管理制度，完善专业承包工程的管理，尤其要加强对专业承包单位及特种作业岗位从业人员的安全管理。
（二）落实好现场安全管理责任，加强现场安全管理，督促工人尤其是特种作业人员要严格执行岗位安全操作规程的有关规定，防止同类事故的再次发生。
（三）吸取教训，加强教育。韶关市第一建筑工程公司要召开全体员工大会，通报事故情况，用血的教训对员工进行一次安全教育。同时要加强员工的安全教育培训力度，加强危险性较大分部分项工程安全管理的教育，切实增强员工的安全意识和应急处置能力。
（四）强化安全监管。针对此次事故暴露出的突出问题，由乐昌市住建部门根据行业监管职能责令相关单位进行整改，并组织开展一次安全生产大检查，对全市建筑工地物料提升机、脚手架和塔吊等危险性较大工程进行全面彻底排查，及时消除事故隐患，确保我市建筑行业安全生产形势稳定好转。
乐昌市永乐城房地产开发项目C13栋施工工地
“6·13”起重伤害事故调查组
2015年8月7日
粤公网安备 44028102000034号
