市第二人民医院单位2014年-12月医疗服务概况公开信息

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市第二人民医院单位2014年-12月医疗服务概况公开信息

作者：来源：市第二人民医院发布时间：2014-12-18 00:00:00 字体：[大 中 小]

2014年度城乡居民基本医疗保险须知

一、参保对象：城镇职工医保覆盖范围以外的城乡居民。

二、个人缴费标准分两档：一档为每人每年 60 元；二档为每人每年 120 元。

三、办理城乡居民医保参保或续保时间为每年9 月 1 日至 11 月 30 日。保费按年征收，一经缴费，待遇期内不予退费。未在规定时间内办理参保或续保手续的，只能于下一年度办理。新生儿参保可不受时间限制。

四、城乡居民参保缴费后，从次年 1 月 1 日起至12 月31日享受年度城乡居民医保待遇。

五、城乡居民医保待遇主要包括：住院、门诊特定项目、门诊特殊病种、普通门诊医保待遇及大病保险待遇。

六、参保居民在定点医疗机构就医发生下列项目须由个人先自付部分费用： 1、使用乙类药品的，个人先自付 5%；2、使用全血、血浆、成分血的，个人先自付 20%；3、使用城镇职工基本医疗保险诊疗目录范围内的部分诊疗项目，个人先自付 20%；4、使用医用进口材料的，个人先自付 40%；5、使用人血白蛋白时，因肝脏疾病导致重度低蛋白血症的，个人先自付 50%。

七、参保居民在定点医疗机构住院所发生医疗费用符合本办法规定的起付标准以上，统筹基金年度最高支付线以内部分，按比例由城乡居民医保基金支付，起付标准如下：

定点医院级别	市外三级	地级三级	二级	二级专科	一级或未定级	本院

起付标准(元)	1000	800	400	300	100	300

五保户、重点优抚对象、低保对象、重度残疾人、精神残疾人、农村残疾人及上述残疾人所生的新生儿、普通市民所生残疾新生儿、低收入家庭 60 岁以上的老年人和未成年人等特殊人群的起付标准减半。

八、参保居民住院医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，城乡居民医保基金支付比例：

医院级别缴费档次	城乡居民医保基金报销比例（%）			本院报销比例
医院级别缴费档次	三级医院	二级医院	一级医院	本院报销比例
一档	50	75	90	75
二档	60	80	90	80

九、参保居民患病住院期间，不得同时享受特殊病种门诊和普通门诊统筹待遇。

十、参保居民在定点医疗机构门诊就医所发生符合门诊特定项目范围内的医疗费用，按比例由城乡居民医保基金支付：

　（一）门诊特定项目范围：

　　1、在医疗机构对休克、昏迷、严重呼吸困难、自发性气胸、血气胸、内外大量出血、心脏骤停、急性心衰、急性肾衰、急性中毒等进行的急症抢救治疗；

　　2、恶性肿瘤的化学治疗、放射治疗；

　　3、尿毒症的透析治疗；

　　4、器官、造血干细胞移植术后进行的抗排异治疗及相关的检查；

　　5、再生障碍性贫血、血友病的治疗；

　　6、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）的治疗；

　　7、乳腺癌、前列腺癌的内分泌治疗；

　　8、艾滋病病毒感染者、艾滋病患者的治疗；

　　9、部分医疗康复项目：残疾人的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、作业疗法、认知感觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定康复项目；

　　10、精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍（含躁狂症、抑郁症）、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等重性精神疾病的治疗。

　（二）支付比例：

　　1、透析治疗需使用进口医用材料和一次性国产材料的，免个人先自付部分；

　　2、透析治疗需使用人血白蛋白的，个人先自付 30%；

　　3、其他项目按照住院报销比例支付。终生只自付首次起付标准。乳腺癌和前列腺癌参保患者门诊使用激素类药物治疗年度最高支付限额为 1 万元。

十一、符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠在定点医疗机构所发生的医疗费用，按照住院、普通门诊报销比例支付。

十二、参保居民在本市定点医疗机构因急诊、抢救、留院观察并收治入院治疗的医疗费用，符合政策范围内的由城乡居民医保基金支付，所发生的门诊和住院医疗费用合并计算，按一次住院处理。

十三、参保居民跨年度住院为一次住院，只扣减一次起付线，按出院所属年度的医疗待遇标准结算，住院医疗费用超过统筹基金年度累计最高支付限额的，按实际发生费用所属年度的医疗待遇标准分别结算。

十四、城乡居民就业后应当参加城镇职工基本医疗保险。同一缴费年度内同时参加了职工医保和城乡居民医保的，不能同时享受城乡居民医保和职工医保待遇，只能在两者中任选一个险种报销。

十五、城乡居民医保基金年度最高支付限额为：缴费一年的 8 万元，连续缴费两年的 12 万元，连续缴费三年的 16 万元，连续缴费四年及四年以上的 20 万元，最高支付限额以上的医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。原城镇居民医保、原新农合连续参保缴费年限累计计算。中断后重新参保的，按新参保居民享受待遇。

十六、下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：

　　（一）应当从工伤保险基金中支付的；

　　（二）应当由第三人负担的；

　　（三）应当由公共卫生负担的；

　　（四）在境外就医的；

　　（五）除急诊、急救外，在非定点医疗机构就医的；

　　（六）不符合计划生育政策的；

（七）国家、省、市规定不予支付的其他情形。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由城乡基本医疗保险基金先行支付。城乡基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

十七、实行分级诊疗转院制度。参保居民因病情需要转往上级医疗机构诊治的，须经转出医疗机构的副主任医师以上或科主任提出转院意见，并经转出医疗机构医保部门或医务部门审核，主管院长签署意见，然后报医保经办机构备案。对于急、危重病例可视病情先行转诊转院，但应在3 个工作日内补办上述手续。

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